Índice
• DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL BECARIO
Nombre del Alumno:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Nombre de la Institución donde estudia:
No. de Folio asignado:
Carrera:
Semestre que cursa:
Promedio: Edad: Teléfono: Sexo: F M
Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado(a) Viudo(a) Unión libre
Hijos
Correo electrónico
• DATOS DEL DOMICILIO
Calle: No. Interior
Avenida, Callejón, Carretera, Camino No. Exterior Colonia, Fraccionamiento, Barrio, Unidad Habitacional
Localidad: Manzana: Lote: Código Postal:
Entidad Federativa: Municipio o Delegación:
• DATOS PERSONALES
¿Quién sostiene tus estudios? Padre Madre Ambos padres Tu mismo (a) Cónyuge o pareja
Otra Persona (especifique)
¿Cuántos hermanos tienes?
Ninguno Uno Dos Tres Cuatro Cinco o más
Pág. 1 de 4
Aparte de ti, cuantas personas dependen económicamente de tus padres
¿Cuál es el ingreso mensual aproximado de tu familia? ( sumando todos los ingresos de los miembros de la familia)
Menos de $2,599.00 De $2,600.00 a $3,800 De $3,801 a $5,000.00 Más de $5,001.00
¿Cuál es la situación laboral que tienen tus padres o tutores actualmente?
Empleado
Desempleado
Pensionado / Jubilado
Trabajo que desempeñan tus padres ó tutores.
Empleada Doméstica
Labores relacionadas con el campo
Obrero
Comerciante
Trabajador de oficio por su cuenta
Ejercicio libre de profesión
Empresario
Directivo o funcionario
No lo sé
Otro Especifique
¿En la actualidad Trabajas? Si No
¿Cuánto es lo que percibes mensualmente? $
Nombre de la Empresa donde Trabajas
Nombre del Patrón o Jefe inmediato
Domicilio de la Empresa o Negocio
Teléfono
¿En promedio cuánto gastas mensualmente por asistir a la escuela? $
¿Eres derechohabiente de alguna institución de Salud? Seguro Social (IMSS) ISSSTE Otra institución
• DATOS DE LA VIVIENDA
1. VIVIENDA
Tipo de Vivienda Casa independiente Departamento Cuarto de Vecindad Pensión
¿Paga renta? Si No ¿Cuanto Paga?
¿Cuántas personas viven normalmente en esta vivienda contando niños y adultos mayores?
Pág. 2 de 4
2. SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA
BÁSICOS Energía eléctrica SI NO
Focos
Agua potable SI NO
Drenaje SI NO
ADICIONALES Televisión abierta SI NO
Televisión por cable SI NO
Línea telefónica SI NO
Internet SI NO
3. MATERIAL DE LA VIVIENDA
Material del techo (Si está hecho de más de un material, marca el que predomine) Lamina (de cartón, de asbesto, zing, madera) Firme de concreto (colado). Incluye teja o algún otro material sobrepuesto Madera
Material del piso (Si está hecho de más de un material, marca el que predomina) Tierra Cemento Mosaico, loseta Otros
¿Cuántas habitaciones / cuartos hay en la casa en donde vives? Uno Dos Tres Cuatro
Cinco Seis Siete Ocho o más
4. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DE LA VIVIENDA
Señala con cuales de los siguientes aparatos cuentan en tu casa. De ser más de uno anota también el número . Aparato SI NO Número
Lavadora de ropa
Secadora de ropa
Calentador de agua
Horno de microondas
Tostador de pan
Videograbadora
Computadora
Teléfono celular
Reproductor de CD
Fregadero con agua
Estufa con horno
Refrigerador
Licuadora
Pág. 3 de 4
• OTROS DATOS
¿Con cuántos automóviles cuentan en tu casa? 1 2 3 4
¿Cuentas con automóvil propio? SI NO
¿Qué tipo de uso le das? Negocio Familiar
Marca Modelo
¿Tu familia recibe apoyo del Programa Oportunidades? Si No
Folio de Oportunidades
Nombre del Alumno:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Nombre de la Institución donde estudia:
No. de Folio asignado:
Carrera:
Semestre que cursa:
Promedio: Edad: Teléfono: Sexo: F M
Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado(a) Viudo(a) Unión libre
Hijos
Correo electrónico
• DATOS DEL DOMICILIO
Calle: No. Interior
Avenida, Callejón, Carretera, Camino No. Exterior Colonia, Fraccionamiento, Barrio, Unidad Habitacional
Localidad: Manzana: Lote: Código Postal:
Entidad Federativa: Municipio o Delegación:
• DATOS PERSONALES
¿Quién sostiene tus estudios? Padre Madre Ambos padres Tu mismo (a) Cónyuge o pareja
Otra Persona (especifique)
¿Cuántos hermanos tienes?
Ninguno Uno Dos Tres Cuatro Cinco o más
Pág. 1 de 4
Aparte de ti, cuantas personas dependen económicamente de tus padres
¿Cuál es el ingreso mensual aproximado de tu familia? ( sumando todos los ingresos de los miembros de la familia)
Menos de $2,599.00 De $2,600.00 a $3,800 De $3,801 a $5,000.00 Más de $5,001.00
¿Cuál es la situación laboral que tienen tus padres o tutores actualmente?
Empleado
Desempleado
Pensionado / Jubilado
Trabajo que desempeñan tus padres ó tutores.
Empleada Doméstica
Labores relacionadas con el campo
Obrero
Comerciante
Trabajador de oficio por su cuenta
Ejercicio libre de profesión
Empresario
Directivo o funcionario
No lo sé
Otro Especifique
¿En la actualidad Trabajas? Si No
¿Cuánto es lo que percibes mensualmente? $
Nombre de la Empresa donde Trabajas
Nombre del Patrón o Jefe inmediato
Domicilio de la Empresa o Negocio
Teléfono
¿En promedio cuánto gastas mensualmente por asistir a la escuela? $
¿Eres derechohabiente de alguna institución de Salud? Seguro Social (IMSS) ISSSTE Otra institución
• DATOS DE LA VIVIENDA
1. VIVIENDA
Tipo de Vivienda Casa independiente Departamento Cuarto de Vecindad Pensión
¿Paga renta? Si No ¿Cuanto Paga?
¿Cuántas personas viven normalmente en esta vivienda contando niños y adultos mayores?
Pág. 2 de 4
2. SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA
BÁSICOS Energía eléctrica SI NO
Focos
Agua potable SI NO
Drenaje SI NO
ADICIONALES Televisión abierta SI NO
Televisión por cable SI NO
Línea telefónica SI NO
Internet SI NO
3. MATERIAL DE LA VIVIENDA
Material del techo (Si está hecho de más de un material, marca el que predomine) Lamina (de cartón, de asbesto, zing, madera) Firme de concreto (colado). Incluye teja o algún otro material sobrepuesto Madera
Material del piso (Si está hecho de más de un material, marca el que predomina) Tierra Cemento Mosaico, loseta Otros
¿Cuántas habitaciones / cuartos hay en la casa en donde vives? Uno Dos Tres Cuatro
Cinco Seis Siete Ocho o más
4. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DE LA VIVIENDA
Señala con cuales de los siguientes aparatos cuentan en tu casa. De ser más de uno anota también el número . Aparato SI NO Número
Lavadora de ropa
Secadora de ropa
Calentador de agua
Horno de microondas
Tostador de pan
Videograbadora
Computadora
Teléfono celular
Reproductor de CD
Fregadero con agua
Estufa con horno
Refrigerador
Licuadora
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• OTROS DATOS
¿Con cuántos automóviles cuentan en tu casa? 1 2 3 4
¿Cuentas con automóvil propio? SI NO
¿Qué tipo de uso le das? Negocio Familiar
Marca Modelo
¿Tu familia recibe apoyo del Programa Oportunidades? Si No
Folio de Oportunidades
Última edición por Betsabe el Jue Oct 15, 2009 11:04 pm, editado 8 veces
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